I Fagforum for Børnefysioterapi har vi undret os over en annonce for STARBAND, en hovedformskorrigerende orthose til børn født med skæve kranier (plagiocephali) bragt i Fysioterapeuten nr. 8 og nr. 11, 2011.  Fra firmaet har vi erfaret, at orthosen gives til børn helst i 4 til 7 måneders alderen, jo tidligere jo bedre. Orthosen skal bæres 23 timer i døgnet og behandlingsforløbet varer op til 5 måneder. Sidst men ikke mindst koster ’hele pakken’ 17.000,- og der er ikke tilskudsmuligheder, så udgiften påhviler alene forældrene. Fra firmaet oplyses, at produktet efterspørges, hvilket også kan bekræftes fra flere børnefysioterapeuter i praksis.

På baggrund af den høje egenbetaling for orthosen for forældrene sammenholdt med uvished om virkningen, og på baggrund af børnefysioterapeuters hidtidige gode erfaringer med konservativ behandling til børn med skæve kranier, har vi fundet anledning til at se kritisk på evidensen bag STARBAND som behandlingsmetode og vil gerne med dette indlæg lægge op til debat om emnerne orthoser og evidens.

På bandagistfirmaetshjemmeside[1] er der link til én artikel, der redegør for et prospektivt studie. Det problematiske ved studiet er, at det er finansieret af STARBAND. Studiet er ikke randomiseret og kontrolgruppen er meget lille ift. interventionsgruppen (Plank et al., 2006), derfor kan kontrol og interventionsgruppe ikke sammenlignes.Yderligere litteraturstudier har bl.a ført frem til en amerikansk oversigtsartikel fra 2009 (Robinson & Proctor, 2009), der opsummerer relevant litteratur på området, især litteratur der sammenligner konservativ behandling med orthosebehandling. I det følgende gennemgås de mest relevante konklusioner fra oversigtsartiklen.

I USA har man oplevet en kommercialisering af problemet, med voldsomt stigende priser på orthosen til følge. Oversigtsartiklens formål er derfor at redegøre for den eksisterende evidens på området og komme med fremadrettede anbefalinger.

Hovedkonklusionerne i oversigtsartiklen er, at de studier, der findes på området generelt er af moderat til dårlig kvalitet  (der findes ingen klasse 1 studier). Ca. 1/3 af studierne er finansieret af firmaer, der har interesse i at sælge orthosen, hvorfor der kan forventes kommercielle bias.

Ingen studier kan påvise bedre effekt på lang sigt af orthosen end af konservativ fysioterapeutisk behandling til børn med let eller moderat grad af plagiocephali (børn set igen i 2-3 års alderen). På kort sigt er der nogle studier der viser, at orthosen korrigerer hovedets facon lidt hurtigere end konservativ fysioterapeutisk behandling. Det skal i den forbindelse nævnes, at der pt. ikke findes standardiserede validerede diagnosekriterier for at iværksætte en given behandling, og graden af plagiocephali bestemmes oftest ved et klinisk skøn. Ved ca. 50 % af børn med plagiocephali opnås der signifikante forbedringer af kraniets form op til den 6. levemåned ved brug af konservativ fysioterapeutisk intervention. Det anbefales derfor, at man kun anvender orthosebehandling til vedvarende svære tilfælde af plagiocephali, tidligst i 6 måneders alderen, hvis konservativ fysioterapeutisk forebyggelse og behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt.

Endelig fremhæver oversigtsartiklens forfattere, at den mest effektive måde at løse problemet med lejringsbetinget skævhed er at uddanne forældre og primær sundhedspersonale i forebyggelse i form af korrekt lejring og håndtering af spædbørn. Dette omfatter bla. en rygliggende sovestilling med minimum 30 minutters superviseret maveliggende lejring pr. dag i de vågne timer, til barnet kan forflytte sig selv.

Af øvrige konklusioner i oversigtsartiklen skal her nævnes:

·         Prævalensen af lejringsbetinget plagiocephali estimeres til at ligge mellem 19,7% og 48% i 4 måneders alderen. De fleste udvikler skævheden i løbet af de første 2 måneder

·         En stor del af børnene har tilhørende torticollis

·         De risikofaktorer den amerikanske oversigtsartikel finder frem til svarer i store træk til de risikofaktorer en dansk oversigtsartikel af Knudsen et al (2011) finder frem til

·         Uden intervention vil skævheden med stor sandsynlighed bibeholdes eller forværres

·         Ved 2 – 3 års alderen estimeres det at 2 – 3% af alle børn har resterende kranial skævhed i større eller mindre grad, på trods af intervention med konservativ fysioterapeutisk behandling

·         Det estimeres at mellem en ½ til 1% af børn starter i skole med synlig plagiocephali

·         Børn med plagiocephali har op til 18 måneders alderen en mindre forsinket motorisk udvikling, som skyldes den mindre tid de har brugt i maveliggende. I 18 måneders alderen findes ikke signifikant forskel i motorisk udvikling mellem plagiocephaligruppen og normalgruppen. Plagiocephali er derfor ikke en selvstændig risikofaktor for forsinket motorisk udvikling

·         Et hollandsk studie, der har brugt multivariat analyse, finder, at den eneste selvstændige forebyggende faktor for plagiocephali er, at spædbørn skal ligge på maven i mindst 3 vågne timer om dagen

·         Opfølgningsstudier viser, at det kun er en lille %del af børnene med plagiocephali, der er generet af deres udseende på lang sigt. Der findes ikke forskelle mellem gruppen af traditionelt behandlede børn og gruppen af børn der har brugt orthose

·         Der er få studier på området, men det tyder ikke på, at plagiocephali har betydning ift. syn, kæbefunktion og kognitiv udvikling

·         Børn der får fysioterapeutisk intervention uden brug af orthosen skal bruge ca. 3 gange længere tid på at rette kraniets form, kortsigtet er orthosen mest effektiv

·         På lang sigt er der ikke forskel på fysioterapeutisk intervention og behandling med orthosen hos børn med mild eller moderat plagiocephali

·         Hvis der gives orthosebehandling skal den helst gives mellem 6 og 12 måneders alderen, idet kraniet er vokset til 85% af fuld størrelse i et års alderen og børnene der også selv kan begynde at tage hjelmen af

·         Der rapporteres om meget få behandlingskomplikationer til orthosen, men hudirritation og dårlig tilpasning af hjelmen ses i enkelte tilfælde

·         Prisen på orthosen og manglen på klasse 1 evidens er to væsentlige problemstillinger

·         Der mangler validerede diagnosekriterier. Non-invasive lasermålinger er lovende men kun tilgængelige for ganske få klinikere

·         I USA følger de fleste børnelæger anbefalingerne om kun at anvende orthosen til svære tilfælde af plagiocephali

Vi vil derfor opfordre børnefysioterapeuter til at forholde sig kritisk til behandling af plagiocephali såvel som andre lidelser og at vore faglige behandlingsmetoder og anbefalinger skal være baseret på solid forskning, især når forældre har udsigt til store økonomiske omkostninger. Om behandlingen har omkostninger for det lille barn, der skal bære hjelmen, er ikke beskrevet i den fundne litteratur.

Der er evidens for, som også en dansk oversigtsartikel finder frem til (Knudsen et al., 2011), at plagiocephali kan forebygges og behandles. For anbefalinger til forebyggelse se den danske oversigtsartikel i Fysioterapeuten nr. 5, 2011. Orthosen er kun indiceret ved svær plagiocephali efter den 6. levemåned, hvor der opnås en hurtigere korrigerende effekt end ved fysioterapeutisk forebyggelse og behandling.

 

Knudsen, B., Christensen, K., Baagøe, S., Hoppe, P., Juhl, C., Buus, L. & Jacobsen, T. L. 2011. Lejringsbetinget skævt hoved hos spædbørn kan forebygges. Fysioterapeuten, 93(5), 20-24.

Plank, L., Giavedoni, B., Lombardo, J., Geil, M. & Reisner, A. 2006. Comparison of infant head shape changes in deformational plagiocephaly following treatment with a cranial molding orthosis using a noninvasive laser shape digitizer. Journal of Craniofacial Surgery, 17:1084-1091.

Robinson, S. & Proctor, M. 2009. Diagnosis and management of deformational plagiocephaly, a review. J Neurosurg Pediatrics, 3:284-295.

 

 

---